Zaznacz stronę

Bachera Ewelina, Smółka Bartosz, Nieudzielenie pacjentowi należytych zaleceń błędem medycznym? Glosa do postanowienia s.apel. z dnia 21 maja 2013 r., V ACa 150/13

Opublikowano: GSP-Prz.Orz. 2014/3/39-48

Autorzy:

Bachera Ewelina

Smółka Bartosz

Rodzaj:

glosa

Notka bibliograficzna:

Glosa krytyczna

TEZA 1 aktualna

Z błędem [lekarskim] mamy do czynienia w sytuacji, w której niezbędne okaże się odwołanie do reguł wiedzy oraz praktyki lekarskiej, co jest związane z koniecznością skorzystania z pomocy biegłych lekarzy oraz wydawanych przez nich opinii. […] Nieudzielenie pacjentowi wskazówek, które mogą ograniczyć dolegliwości bólowe pacjenta, stanowi zaniedbanie. Prezentowana teza Sądu Apelacyjnego w Gdańsku zasługuje na rozwinięcie nie tylko ze względu na rozbieżności interpretacyjne dotyczące pojęcia błędu medycznego, ale także ze względu na to, iż skład orzekający poszerzył kategorię błędu medycznego o nieudzielenie pacjentowi należytych zaleceń, które mogą przyczynić się do ograniczenia dolegliwości bólowych.

Za błąd w sztuce medycznej nie może być uznany każdy przypadek, w którym lekarz wadliwie się zachował, a jedynie taki, gdy owa wadliwość była związana z naruszeniem zasad zarówno wiedzy, jak i praktyki medycznej 2 . Z zakresu błędu wyłącza się nie tylko kwestie podmiotowego zawinienia, ale również przypadki niedociągnięć i zaniedbań o charakterze ściśle technicznym lub organizacyjnym, czyli tzw. nielekarskie, które nie są związane ze stosowaniem wiedzy medycznej 3 . Takie ujęcie błędu odpowiada tendencjom, które panują zarówno w nauce, jak i orzecznictwie innych państw Europy oraz świata. Pojęciem błędu nie obejmuje się uchybień lekarza, które nie dotyczą diagnozy i terapii, czyli tzw. sfery fachowej 4 . Można zauważyć, iż w orzecznictwie dominuje obiektywne pojęcie błędu, które oznacza, iż błąd stanowi kategorię obiektywną, zależną tylko od stanu wiedzy oraz umiejętności medycznych 5 . Takie wąskie ujęcie błędu medycznego znajduje odzwierciedlenie w przełomowym w tym względzie orzeczeniu Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r., w którym skład orzekający uznał, iż błąd lekarski stanowi czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy oraz terapii niezgodną z nauką medyczną w zakresie dostępnym dla lekarza. Skład orzekający trafnie przyjął, iż nie każda sfera działalności lekarza, nawet ta fachowa (czyli taka, która jest związana z wykonywaniem zawodu), nieprawidłowa z punktu widzenia zarówno zasad, jak i przepisów prawa medycznego, swoim zakresem obejmuje błąd lekarski, gdyż poza nią można wyróżnić inne postacie zaniedbania, które tak jak błąd mogą pociągać za sobą odpowiedzialność

odszkodowawczą 6 . Pokrewne stanowisko prezentuje orzeczenie SN z dnia 23 marca 1961 r., w którym wyrażono pogląd, iż błąd medyczny stanowi postępowanie bądź też zaniechanie niezgodne z wskazaniami sztuki lekarskiej oraz zasadami współczesnej wiedzy medycznej 7 . Podobne orzeczenia zapadły na gruncie prawa karnego 8 . Ta linia orzecznicza była kontynuowana również w późniejszym okresie, czego przykładem jest orzeczenie SN z dnia 16 stycznia 1974 r., w którym skład orzekający wyraził pogląd, że błąd sztuki lekarskiej należy do kategorii obiektywnych, tj. zależnych od aktualnego stanu wiedzy medycznej, tym samym nie zależy od doświadczenia, wieku, umiejętności czy też samopoczucia lekarza wykonującego zabieg, w związku z czym błąd powinien być rozumiany jako leczenie bądź też rozpoznanie sprzeczne z powszechnie przyjętymi zasadami postępowania, które wynikają z wiedzy oraz doświadczenia medycznego, co oznacza, iż należy go oceniać jako element z zakresu nauki medycyny 9 (na marginesie należy wskazać, iż źródło takiego zapatrywania odnaleźć można w poglądach J. Sawickiego, za doktryną radziecką oraz niemiecką opowiadał się on za oddzieleniem zobiektyzowania kryteriów oceny działania lekarza) 10 . Orzeczenia, w których błąd lekarski utożsamia się z pojęciem niedbalstwa są nieliczne, co więcej – nierzadko spotykają się z uzasadnioną krytyką ze strony piśmiennictwa 11 . Reasumując, wskazać należy, iż z błędem mamy do czynienia w sytuacji, w której niezbędne okaże się odwołanie do reguł wiedzy oraz praktyki lekarskiej, co jest związane z koniecznością skorzystania z pomocy biegłych lekarzy oraz wydawanych przez nich opinii 12 . Odnosząc się do powyższego, należy uznać, iż nieudzielenie pacjentowi wskazówek, które mogą ograniczyć dolegliwości bólowe pacjenta, stanowi zaniedbanie 13 . Zbieżne stanowisko prezentuje orzecznictwo Sądu Najwyższego: SN uznał, iż błędu medycznego nie stanowi niedokładne lub niewystarczające pouczenie chorego o sposobie zażycia leku, jego dobowej dawce czy też interakcjach z innymi lekami 14 . Postęp techniczny, wdrażanie nowych metod leczenia, doskonalenie metod terapii powoduje, iż błąd lekarski występuje coraz rzadziej, a szkoda, której pacjent doznaje, często jest wynikiem niedołożenia należytej staranności przez lekarza bądź też innego rodzaju uchybień 15 . Argumenty podnoszone dotychczas w prezentowanej glosie wydają się głęboko zakorzenione, co potwierdza R. Savatier, w jego opinii nieuprzedzenie chorego o sposobie postępowania zaliczamy do win, które nie dotyczą szeroko pojętej techniki medycznej 16 . Niewątpliwie, obiektywne spojrzenie na błąd jest rozwiązaniem jak najbardziej słusznym. Kontynuując ten wątek, wymaga zasygnalizowania, iż w jego obrębie pojawia się traktowanie błędu jako obiektywnej niezgodności z abstrakcyjnym modelem postępowania (niezależnym od indywidualnych właściwości sprawcy) wypracowanym na gruncie nauk medycznych, a do jego zwolenników należy chociażby M. Sośniak, prezentując stanowisko, zgodnie z którym nigdy nie wolno stawiać znaku równości pomiędzy błędem lekarza a naruszeniem przez niego obowiązku staranności

  1. . Zaniedbanie, którego dopuścił się lekarz, oscyluje wokół pojęcia należytej staranności, mimo że pojęcie to nie jest przez ustawę doprecyzowane.

W związku z tym należy uznać, iż należyta staranność (w odniesieniu do zawodów medycznych) jest starannością wyższą stopniem od staranności, która jest wymagana w życiu codziennym. Od lekarzy wymaga się staranności wyższej aniżeli przeciętna ze względu na przedmiot ich zabiegów, którym jest człowiek, oraz często nieodwracalne skutki. Niejednokrotnie to podkreślano w doktrynie oraz judykaturze 18 . Odniesienie do podobnej

koncepcji odnaleźć można u M. Sośniaka, w opinii którego lekarz może zostać uznany za winnego w przypadku niewykazania się starannością wyższą niż przeciętna: w niektórych przypadkach okoliczności sprawy mogą uzasadnić sięgnięcie do najwyższych wymagań 19 . W rozumieniu obiektywnym przez pojęcie należytej staranności należy rozumieć stosowanie się do pewnych ściśle określonych reguł oraz zasad postępowania, które często są precyzyjnie ustalone. Z kolei subiektywne ujęcie należytej staranności oznacza osobiste zaangażowanie się w wykonywanie danej czynności 20 . Odnosząc się do powyższego, należy zaznaczyć, iż bez wątpienia nieudzielenie pacjentowi wskazówek oznacza brak należytego zaangażowania lekarza w wykonywanie swoich obowiązków.

O tym, czy w danym przypadku można postawić lekarzowi zarzut braku należytej staranności decydujące znaczenie ma zarówno niezgodność jego postępowania z określonym modelem, jak i powinność przewidywania odpowiednich następstw. Z tego wynika, iż zachowanie należytej staranności jest tożsame ze sposobem postępowania, który odpowiada określonemu wzorcowi. Mowa o działaniu zapobiegliwym, ostrożnym, przezornym oraz rozsądnym 21 , czyli polegającym na tym, aby nikomu szkody nie wyrządzić, zgodnym z zasadami współżycia społecznego 22 . Na postawienie lekarzowi zarzutu braku należytej staranności w dopełnieniu obowiązków decydujący wpływ ma zarówno niezgodność postępowania lekarza z wyznaczonym modelem, jak i empirycznie uwarunkowana powinność przewidywania odpowiednich następstw tego zachowania. Wzorzec tzw. dobrego lekarza jest uzależniony m.in. od stopnia wyposażenia szpitala/kliniki, a także od tego, czy chodzi o lekarza ogólnego, czy też o specjalistę oraz od stanu wiedzy, a zatem jest zmienny wraz z postępem nauki oraz wiedzy. Jednakże minimum erudycji oraz staranności każdego podmiotu, niezależnie od miejsca wykonywania zawodu, jest obligatoryjne 23 . W przedmiotowej sprawie to właśnie powinność przewidywania następstw (także w postaci potencjalnych dolegliwości bólowych) obligowała lekarza do udzielania wskazówek mogących,uchronić” pacjenta przed bólem. Analizując orzecznictwo, zauważyć można, iż Sąd Najwyższy z zasady przyjmuje trafne stanowisko 24 .

Teza postawiona przez skład orzekający Sądu Apelacyjnego w Gdańsku obliguje do poczynienia pewnych rozważań, a mianowicie: nieudzielenie pacjentowi zaleceń należy ocenić jako naruszenie obowiązku należytej staranności, w tym przypadku – braku troski o chorego, który nie wynika z braku wiedzy medycznej.

Trudno zakładać, iż lekarz nie zdaje sobie sprawy z tego, iż u danego pacjenta mogą wystąpić dolegliwości bólowe i dlatego też nie udziela pacjentowi możliwych zaleceń 25 . Idąc dalej: nie można zakładać, iż każde naruszenie należytej staranności przez lekarza jest błędem w sztuce lekarskiej, gdyż takie prowadziłoby nie tylko do zbyt szerokich rozbieżności interpretacyjnych, ale także do niedorzeczności.

Należy zgodzić się z tym, iż staranność lekarza powinna być wyższa aniżeli u przedstawicieli innych zawodów 26 , chociażby ze względu na to, iż w rękach lekarza często leży życie ludzkie, ale to nie oznacza, iż w każdym naruszeniu należytej staranności powinniśmy się dopatrywać błędu lekarskiego. Nadto należy mieć na uwadze, iż poszczególne wskazówki/zalecenia lekarza, i następnie zastosowanie się do nich przez pacjenta, dla niektórych z pacjentów będą przydatne, gdyż mogą np. zniwelować czy też ograniczyć dolegliwości bólowe. Jednakże nie dla wszystkich, ponieważ każdy przypadek należy

oceniać indywidualnie. W związku z powyższym, jeśli lekarz udzieli pacjentowi wskazówek, które nie ograniczą dolegliwości bólowych pacjenta, to czy również należy się dopatrywać błędu w sztuce lekarskiej?

Pojęcie błędu medycznego powinno być interpretowane ściśle jako postępowanie, które pozostaje w sprzeczności z wiedzą medyczną 27 , a temblak z założenia ma charakter profilaktyczny, zalecenie jego noszenia nie jest obligatoryjne (aczkolwiek w wielu przypadkach niewątpliwie wskazane). Mając to na uwadze, należy wskazać, iż nieudzielenie pacjentowi przez lekarza wskazówek dotyczących skorzystania z temblaku, nie może zostać uznane za postępowanie niezgodne z wymaganiami aktualnej nauki oraz wiedzy medycznej. Teza, która została postawiona przez skład orzekający SA w Gdańsku, będąca dominantą prezentowanej glosy, może zostać uznana za nową linię orzeczniczą, jednakże wydaje się nietrafna oraz nieprzekonująca w obliczu przedstawionych argumentów, gdyż nieudzielenie pacjentowi wskazówek, które mogą ograniczyć dolegliwości bólowe jest brakiem zachowania należytej staranności przez lekarza, który to brak należytej staranności spowodował dolegliwości bólowe u pacjentki.

Is not giving a patient appropriate doctor’s orders a medical malpractice? Summary

The subject-matter of the present commentary is the analysis of the conclusion of the Appeal Court in Gdańsk in the order of 21 May 2013. The commentary expresses criticism of the Court’s conclusion that not giving a patient instructions in order to reduce pain is a medical malpractice. The conclusion of the Court attracts attention not only because of differences in the interpretation of the notion of medical malpractice, but also due to the fact that the view expressed by the Appeal Court in Gdańsk had never been expressed before in the case-law.

2W tej kwestii zob. wyrok SN z dnia 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54/ OSN 1957, poz. 7; orzeczenie SN z dnia 8 września1973 r., I KR 116/72, OSNKW 1974, nr 2, poz. 26; wyrok SN z dnia 10 grudnia 2002 r., V KK 33/02, LEX nr 75498.

3Na ten temat zob. K. Bączyk-Rozwadowska, Błąd lekarski w świetle doktryny i orzecznictwa sądowego, PiM, 2008, nr 3, s. 30. Podobne stanowisko prezentuje zarówno W. Chańska wraz z J. Hartmanem, jak i M. Sośniak, w jego opinii zaniedbanie, które nie ma ze sztuką lekarską nic wspólnego, nie stanowi błędu medycznego, w związku z czym uwaga sądu nie powinna zostać skierowana na niepotrzebnie hipostazowaną kategorię błędu. Stanowisko to zostało poparte m.in. przez B. Popielskiego. Por. M. Sośniak, Glosa do orzeczenia SN z dnia 13 lutego 1962 r., II CR 160/61, PiP 1963, nr 8–9, s. 437 i n.; T. Tołłoczko, Błąd lekarski – prawo do omylnej normalności. Spojrzenie klinicysty, [w:] Bioetyka w zawodzie lekarza, red. W. Chańska, J. Hartman, Warszawa 2010, s. 13.

4K. Bączyk-Rozwadowska, dz. cyt., s. 30; B. Popielski, Medycyna i prawo, Warszawa 1963, s. 252 i n.

5K. Szewczyk, Bioetyka. Pacjent w systemie opieki zdrowotnej, Warszawa 2009, s. 235; B. Lewaszkiewicz-Petrykowska, Wina lekarza i zakładu opieki zdrowotnej jako przesłanka odpowiedzialności za szkody wyrządzone przy leczeniu, PiM 1999, nr 1, s. 124.

6Wyrok SN z dnia 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54, OSN, 1/1957, poz. 7; K. Bączyk-Rozwadowska, dz. cyt., s. 31.

7Wyrok SN z dnia 23 marca 1961 r., VI KO 13/61, OSPIKA 1961, z. 7–8, poz. 225.

8K. Bączyk, Błąd…, s. 30 i przywołane tam orzeczenia.

9Wyrok SN z dnia 16 stycznia 1974 r., III KR 311/73, PiP 1975, z. 11, s. 176 i n.; P. Daniluk, Błąd w sztuce lekarskiej – wybrane problemy, Pr. i Med. 2004, nr 4 (17, vol. 6), s. 50.

10Podobnie: K. Buchała. Por. P. Daniluk, dz. cyt., s. 50; R. Kędziora, Odpowiedzialność karna lekarza w związku z wykonywaniem czynności medycznych, Warszawa 2009, s. 197; J. Sawicki, Błąd sztuki przy zabiegu leczniczym w prawie karnym, doktrynie i orzecznictwie, Warszawa 1965, s. 68; K. Buchała, Glosa do orzeczenia SN z dnia 16 stycznia 1974 r., III KR 311/73, NP 1974, nr 11, s. 1583 i n.

11Przykładem takiego orzeczenia jest wyrok SA w Katowicach z dnia 18 lutego 1998 r. Por.: K. Bączyk-Rozwadowska, dz. cyt., s. 30; wyrok SA w Katowicach z dnia 18 lutego 1998 r., I ACa 715/97

12R. Kędziora, dz. cyt., s. 201.

13Chociażby dlatego, że nie jest związane z koniecznością powołania biegłych, gdyż specjalistyczna wiedza z zakresu medycyny nie jest konieczna, aby stwierdzić, że w następstwie braku zaleceń lekarza pacjent został narażony na cierpienia fizyczne w postaci dolegliwości bólowych (w glosowanym postanowieniu – zalecenia powieszenia ręki na temblaku).

14Wyrok SN z dnia 14 lipca 1969 r., I CR 170/69, OSN 1970, poz. 71.

15M. Nestorowicz, Prawo medyczne, Toruń 2013, s. 188.

16R. Savatier, Traite de la responsabilite civile en droit francais civil, administratif, professionnel, procedural, t. 2, Paris 1939, s. 383.

17Wskazać należy, iż nie można dopatrzyć się żadnej różnicy pomiędzy ujęciem prawa cywilnego a karnego: wskazane jest bowiem obiektywne stwierdzenie, iż pewne działanie należy do błędnych, nie łącząc go z danymi okolicznościami czy też daną osobą. W momencie pojawienia się tzw. czynnika konkretyzującego, trzeba na daną sytuację spojrzeć poprzez pryzmat odpowiedzialności, o której błąd jeszcze nie przesądza, gdyż do jej ustalenia dojdzie dopiero w momencie stwierdzenia subiektywnego elementu winy lekarza. Wówczas można rozważać w jaki sposób (według jakich zasad wiedzy medycznej) dokonać oceny postępowania lekarza, uwzględniając przy tym m.in. obowiązek znajomości metod, które aktualnie zostały uznane przez medycynę.P. Daniluk, dz. cyt., s. 51–52; K. Bączyk-Rozwadowska, dz. cyt., s. 44; M. Nestorowicz, Odpowiedzialność cywilna zakładu leczniczego za winę lekarza, NP 1965, nr 5, s. 484.

18W tej kwestii zob. wyrok SA w Krakowie z dnia 9 marca 2001 r., I ACa 124/01; wyrok SN z dnia 19 sierpnia 1953 r., I K 295/53, PiP 1954, nr 2, s. 381; E. Zielińska, Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, Warszawa 2008, s. 80.

19M. Sośniak, Cywilna odpowiedzialność lekarza, Warszawa 1968, s. 140 i n.

20Por. wyrok SA w Krakowie z dnia 9 marca 2001 r., I ACa 124/01, Przegląd Sądowy 2002, nr 10, s. 130; wyrok SN z dnia 19 października 2003 r., III CK34/02; ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634; R. Patryn, Określenie zasady postępowania lekarza z należytą starannością z płaszczyzny orzecznictwa sądowego, PiM 2012, nr 2, s. 81.

21R. Patryn, dz. cyt., s. 82.

22M. Nestorowicz, Odpowiedzialność cywilna lekarza, NP 1966, nr 7/8, s. 913; R. Kędziora, dz. cyt., s. 204.

23R. Patryn, dz. cyt., s. 82.

24Podobne zapatrywanie wyraża B. Popielski. Zob. B. Popielski, dz. cyt., s. 254.

25Podobnie: OSP 2006, z. 6, poz. 91 z glosą M. Nestorowicza.

26Wyrok SN z dnia 24 listopada 1976 r., IV CR 442/76, LEX nr 7880.

27M. Sośniak, Glosa…, s. 437 i n.