Zaznacz stronę

Bachera Ewelina, Smółka Bartosz, Zapobieganie powikłaniom jako element należytego postępowania lekarskiego. Glosa do postanowienia s.apel. z dnia 28 maja 2013 r., I ACa 124/13

Opublikowano: GSP-Prz.Orz. 2015/2/45-51

Autorzy:

Bachera Ewelina

Smółka Bartosz

Rodzaj:

glosa

Notka bibliograficzna:

Glosa aprobująca

Należyte postępowanie lekarskie powinno zapobiegać możliwości występowania powikłań, nawet jeżeli ryzyko ich wystąpienia jest niewielkie.

TEZA 1 aktualna

Należyte postępowanie lekarskie powinno minimalizować wystąpienie powikłań, a maksymalizować prawdopodobieństwo uzyskania oczekiwanego efektu. Zasada ta winna bezapelacyjnie stanowić fundament wykonywania zawodu lekarza.

Skład orzekający Sądu Apelacyjnego w Lublinie w treści glosowanego orzeczenia poruszył istotny problem, który może budzić pewne wątpliwości, otwierając drogę do dyskusji, albowiem argumentacja składu orzekającego przywołanego sądu może zostać uznana za nową linię orzeczniczą. Sąd Apelacyjny w Lublinie zakwalifikował zapobieganie zdarzeniom niepożądanym do należytego postępowania lekarskiego. Teza ta zasługuje na uwagę, gdyż dotyka zagadnienia, które ma doniosłe znaczenie oraz pozostawia szeroki margines interpretacji. To wszystko z uwagi na fakt, iż zagadnienie to dotyczy należytego postępowania lekarskiego 1 , które wpisane jest w istotę zawodu lekarza 2 , a nie zostało jednoznacznie określone ani w doktrynie, ani w judykaturze.

Przedmiotowe orzeczenie zasługuje na całkowitą aprobatę.

Zakresem rozważań w przedmiocie tezy postawionej przez skład orzekający Sądu Apelacyjnego w Lublinie powinno być sprecyzowanie zakresu pojęcia „należyte postępowanie lekarskie” oraz odwołanie się do dorobku orzecznictwa sądowego dotyczącego wskazanego pojęcia 3 . Jako punkt wyjścia należy wskazać orzeczenie francuskiego Sądu Kasacyjnego, orzekający w nim skład sformułował definicję należytej staranności lekarza, jest ona od lat uznawana za najbardziej trafną 4 . Dzięki temu może ona stanowić pewien wyznacznik tego, jak lekarz powinien postępować. Przywołany sąd stanął na stanowisku, iż lekarz zobowiązuje się wobec pacjenta do dania zabiegów zarówno sumiennych, jak i uważnych 5 , z zastrzeżeniem okoliczności wyjątkowych, zgodnych z zasadami wiedzy 6 . Odnosząc się do powyższego oraz biorąc pod uwagę to, iż zgodnie z przyjętą definicją powikłanie oznacza schorzenie, które jest następstwem m.in. błędów w leczeniu, innej choroby, operacji 7 , należy stwierdzić, iż zaistnienie powikłania świadczy o tym, iż dany

zabieg/diagnoza lekarska nie należała do sumiennych/uważnych.

Powyższe nie dotyczy jednak sytuacji, kiedy powikłanie jest następstwem okoliczności, na które lekarz nie miał wpływu. Nie zawsze bowiem jest on w stanie przewidzieć reakcję organizmu pacjenta, ponieważ ma to związek ze stopniem zaawansowania choroby 8 . Idąc dalej, zgodnie ze starszą linią orzeczniczą SN, staranności, jakiej oczekuje się od lekarza, nie można identyfikować z obowiązkami niemożliwymi do wykonania 9 . Odzwierciedlenia tego poglądu można odnaleźć także w późniejszym orzecznictwie, czego przykładem jest stanowisko Sądu Apelacyjnego w Warszawie 10 , a także Sądu Apelacyjnego w Gdańsku 11 . Pojęcie należytego postępowania lekarskiego należy do nieostrych. W judykaturze dominujące jest zapatrywanie, zgodnie z którym należyte postępowanie lekarskie 12 oznacza staranność stopniem wyższą od tej, która wymagana jest w życiu codziennym, gdyż przedmiotem zabiegów lekarzy jest człowiek oraz skutki, które często są nieodwracalne 13 – identyczne stanowisko zostało wyrażone w piśmiennictwie 14 . Ten dominujący w judykaturze pogląd utrzymuje się nadal, przykładem są liczne orzeczenia, które potwierdzają tę tezę 15 . Stanowisko sądu apelacyjnego znajduje potwierdzenie w doktrynie, ale pojęcie to wymaga zgłębienia, gdyż można je analizować w ujęciu subiektywnym albo obiektywnym. W przypadku pierwszego z nich należyta staranność będzie tożsama z personalnym zaangażowaniem się w wykonywanie danej czynności. Z kolei obiektywne ujęcie oznacza stosowanie się do określonych wzorców postępowania 16 . Odnosząc się do powyższego, należy zestawić prezentowane ujęcia pojęcia należytego postępowania lekarskiego w kontekście wystąpienia niepożądanych skutków w postaci powikłań. Zapobieganie wystąpieniu powikłań zazębia się zarówno w ujęciu subiektywnym, jak i obiektywnym rzeczonego stwierdzenia/zwrotu. Wystąpienie powikłania u pacjenta świadczy poniekąd o braku należytej uwagi poświęconej pacjentowi, braku zaangażowania, które powinno być wpisane w istotę zawodu lekarza. Nadto, nie świadczy o postępowaniu zgodnie z przyjętym modelem postępowania lekarskiego. Oznacza to, że można pokusić się o stwierdzenie, iż wystąpienie powikłania wyklucza zarówno subiektywne, jak i obiektywne istnienie należytej staranności.

Znamienne jest, iż od lat aprobowany jest pogląd, w myśl którego o braku należytej staranności decyduje zarówno niezgodność postępowania lekarza z określonym wzorcem 17 , jak i możliwość przewidywania odpowiednich następstw 18 . Chodzi tutaj o działanie lekarza, które będzie nie tylko zapobiegliwe i ostrożne, ale także rozważne i rozsądne 19 . Oczywiście, wzorzec ten uzależniony jest od specjalizacji, warunków pracy lekarza oraz zmian następujących wraz z postępem nauki. Jednakże minimum staranności to warunek podstawowy, niezależny od miejsca pracy 20 , i to właśnie minimum zawiera w sobie zapobieganie działaniom niepożądanym, jeśli tylko jest to możliwe.

Stanowisko Sądu Apelacyjnego w Lublinie znajduje odzwierciedlenie w dorobku polskiego sądownictwa najwyższego. Przykładem jest orzeczenie, w którym na kształt wyroku wpłynął brak rozważenia ustaleń sądów niższej instancji co do winy lekarzy pod kątem należytego postępowania lekarskiego, a co się z tym wiąże – brak ustaleń faktów koniecznych, które były niezbędne do stwierdzenia, czy u pacjentki można było uniknąć powikłań 21 . W przedmiotowej sprawie SN wyraził stanowisko odmienne od sądów niższej instancji stwierdzających, iż powikłania pooperacyjne u pacjentki stanowiły niepowodzenie

medyczne, które zaistniało w ramach ryzyka. W ocenie Sądu Najwyższego zbadania wymaga nie tylko wina lekarzy, ale także związek szkody z obowiązkiem dochowania należytej staranności 22 . Jak można zauważyć, SN słusznie zasygnalizował istotę należytej staranności w kontekście możliwości występowania powikłań.

Tę linię orzeczniczą petryfikuje poniekąd stanowisko Sądu Apelacyjnego w Łodzi, w wyroku tym skład orzekający również podkreślił znaczenie istoty należytej staranności poprzez wskazanie, iż jej brak może doprowadzić do nieprzewidzenia powikłań, które mogą wystąpić u pacjenta. W przywołanej sprawie lekarz niedostatecznie nadzorował przygotowanie odpowiedniego roztworu środka znieczulającego, który został wstrzyknięty w stopę pacjentki, nie zachował ostrożności w zakresie dodania ściśle dawkowanej i odpowiedniej ilości adrenaliny, a co z tym związane – nie przewidział ewentualnych powikłań na skutek podania tego środka. Jednocześnie sąd zaznaczył, iż dodatek adrenaliny do środka znieczulenia miejscowego jest praktyką stosowaną, ale należy mieć na uwadze to, iż jest to procedura ryzykowna w szczególności, gdy nie są stosowane gotowe preparaty fabryczne o określonych oraz stałych parametrach 23 .

Należyte postępowanie lekarskie w relacji pacjent – lekarz jest nie do przecenienia. W jego skład wchodzi należyta staranność, która obejmuje troskę o pacjenta 24 , mogącą przybierać różne formy, w tym m.in. wyczerpująca informacja o metodzie leczenia pacjenta, a także na ile to możliwe – zapobieganie powikłaniom. Twierdzeniu temu nie można odmówić racji, jednak należy mieć na uwadze, iż niezmiernie trudne może okazać się precyzyjne wskazanie wszystkich sytuacji, w których lekarz nie starał się zapobiec skutkom niepożądanym i tym samym nie działał z należytą starannością. Owa trudność sprowadza się do tego, iż zależne jest to od konkretnej sytuacji/danego schorzenia. Można wskazać dla przykładu niektóre z nich: brak udzielenia pacjentowi wskazówek dotyczących sposobu zażycia leku, błędne pouczenie pacjenta odnośnie do sposobu przyjmowania danego leku (czego skutkiem może być uszczerbek na zdrowiu pacjenta), niewykonanie/brak zaleceń wykonania badań diagnostycznych/wizyt kontrolnych (co może prowadzić do niewłaściwej diagnozy lekarskiej), niepoświęcenie pacjentowi wystarczającej ilości czasu (co może prowadzić do powstania działania niepożądanego w postaci pobieżnej, niewłaściwej diagnozy), brak pouczenia o zaleceniach medycznych.

Do nienależytego postępowania lekarskiego, świadczącego o niedopełnieniu należytej staranności, zaliczyć można także pozostawienie ciała obcego w organizmie pacjenta 25 . Stwierdzić należy, iż wszystkie te sytuacje świadczą o nienależytym postępowaniu lekarskim, którego skutkiem są działania niepożądane w postaci powikłań, a dokładne zalecenia w tych przypadkach nie stanowiły dla lekarzy obowiązków niemożliwych do wykonania – jak się podkreśla w piśmiennictwie, ich wystąpienie, w zależności od konkretnego przypadku, będzie następstwem niedbalstwa, nieuwagi, lekkomyślności bądź też niedostatecznej wiedzy medycznej na dany temat 26 . Co ważne, i o czym należy pamiętać, jedynie niemożność przewidzenia szkodliwych skutków wyklucza naruszenie obowiązku ostrożności 27 . Nie miało to miejsca w powyższych sytuacjach, albowiem trudno założyć, iż lekarz nie posiada należytej wiedzy, która pozwoliłaby mu na ocenę tego, jakie powikłania u danego pacjenta mogą wystąpić.

Niczym odkrywczym jest konstatacja, iż pacjent, podejmując decyzję o zabiegu, godzi się na

ryzyko ewentualnych powikłań, jednakże nie zakłada przy tym, iż mogą one zostać spowodowane przez niedołożenie należytej staranności lekarskiej 28 . Istotą bowiem ochrony zdrowia pacjentów poddanych leczeniu przez specjalistów jest wdrożenie takiego procesu leczenia, który eliminuje powikłania zarówno te typowe, jak i częste, towarzyszące wybranej metodzie lub zmniejsza ryzyko ich wystąpienia 29 . Mimo iż ewolucja odpowiedzialności zmierza w kierunku zaostrzenia standardu należytej staranności udzielania świadczeń medycznych 30 , należy pamiętać o tym, iż nierzadko lekarz nie jest w stanie przewidzieć reakcji (powikłań) organizmu pacjenta, w związku z czym nie zawsze postępowanie lekarza, które nie przyniosło zmierzonego efektu, może zostać zakwalifikowane jako brak należytej staranności. Dotyczy to głównie sytuacji związanych ze stopniem zaawansowania danej choroby, osobniczej odporności czy też właściwego stosowania się do zaleceń lekarskich przez pacjenta. Jednakże w miarę możliwości (na tyle, na ile jest w stanie przewidzieć ewentualne powikłania) powinien podjąć wszelkie możliwe działania zapobieżenia im. Analiza przeprowadzonego przez sąd rozumowania w świetle powołanych argumentów pozwala na sformułowanie oceny aprobującej, gdyż należyte postępowanie lekarskie powinno minimalizować wystąpienie powikłań, a maksymalizować prawdopodobieństwo uzyskania oczekiwanego efektu. Zasada ta winna bezapelacyjnie stanowić fundament wykonywania zawodu lekarza.

Summary

Prevention of complications as an element of diligent medical procedure

The presented judgement of the pronouncing Appeal Court in Lublin deserves attention as it deals with the scope of the term of diligent medical procedure which still causes many interpretative doubts. Therefore, the term requires a more profound analysis because it leaves a broad margin of interpretation. Further, the commented term has not yet been defined in the legal doctrine. The commentary presents an affirmative approach towards the opinion that prevention of complications falls into the scope of the term of diligent medical procedure.

1Pojęcie to jest tożsame z pojęciem należytej staranności, w związku z czym w glosie będą one używane zamiennie.

2O czym stanowi art. 8 kodeksu etyki lekarskiej oraz art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Por. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152; Kodeks Etyki lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004 r., http://www.nil.org.pl/__data/assets/pdf_file/0003/4764/Kodeks-Etyki-Lekarskiej.pdf.

3Orzecznictwo sądowe nierzadko odwołuje się do pojęcia należytej staranności, a poglądy judykatury stanowią istotną wykładnię w interpretowaniu wskazanego pojęcia. Szerzej na ten temat: R. Patryn, Określenie zasady postępowania lekarza z należytą starannością z płaszczyzny orzecznictwa sądowego, PiM 2012, nr 2, s. 80–90.

4Potwierdzeniem mogą być liczne głosy przedstawicieli doktryny oraz judykatury. Jako przykład należy wskazać: wyrok SA w Krakowie z dnia 9 marca 2001 r., I ACa 124/01, PS 2002, nr 10, s. 130; M. Nesterowicz, Prawo wobec lekarza (od starożytności do czasów współczesnych), PiM 2010, nr 3, s. 39.

5Podobnie: A. Augustynowicz, A. Budziszewska-Mikulska, Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, Warszawa 2010, s. 57.

6Zob. F. Vialla (red.), Les grandes décisions du droit médical, Paris 2009, s. 126.

7Jan Wojnowski (red.) Wielka encyklopedia PWN, 1–30, t. 22, Warszawa 2004, s. 167.

8Podobne zapatrywanie wyraził skład orzekający SA w Krakowie. Zob. wyrok Sądu Apelacyjnego z Krakowa z dnia 9 marca 2001 r., I ACa 124/01, Przegląd Sądowy” 2002, nr 10, s. 130.

9Zastosowanie znajduje tutaj zasada ultra posse nemo obligator, zgodnie z którą nikt nie jest zobowiązany do czynienia tego, co niemożliwe. Zob. wyrok SN z dnia 28 października 1983 r., II CR 358/85, OSP 1984, z. 9, poz. 187.

10Orzeczenie Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 3 marca 1998 r., I Aca 14/98, LEX, nr

331583.

11Portal orzeczeń Sądu Apelacyjnego w Gdańsku, wyrok SA w Gdańsku z dnia 9 kwietnia

2013 r., V ACa 147/13,

http://orzeczenia.gdansk.sa.gov.pl/content/$N/151000000002503_V_ACa_000147_2013_Uz

_2013–04–09_001.

12Na marginesie wskazania wymaga, iż pojęcie to ma synonim w prawie karnym, jest to pojęcie ostrożności. Takie stanowisko odnaleźć można wśród przedstawicieli doktryny. Bliżej na ten temat: T.D. Nagórska, Reguły ostrożnego postępowania (standardy postępowania) w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, PiM 2004, nr 3, s. 6.

13Wyrok SN z dnia19 sierpnia 1953 r., I K 295/53, PiP 1954, nr 2, s. 381.

14Zob. M. Sośniak, Cywilna odpowiedzialność lekarza, Warszawa 1968, s. 140.

15Por. wyrok SA w Krakowie z dnia 9 marca 2001 r., I ACa 124/01, „Przegląd Sądowy” 2002, nr 10, s. 130; postanowienie SN z dnia 17 października 2002, IV KKN 634/99, OSNKW 2003, nr 3–4; wyrok SA w Krakowie z dnia 12 października 2007 r., I ACa 920/07, LEX nr 570272; wyrok SA w Poznaniu z dnia 8 marca 2006 r., I ACa 1018/05, LEX nr 186161.

16Por. wyrok SA w Krakowie z dnia 9 marca 2001 r., I ACa 124/01, „Przegląd Sądowy” 2002, nr 10, s. 130; R. Patryn, Określone zasady postępowania lekarza…, s. 81; E. Zielińska (red.) [w:] Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, LEX 2014; wyrok SN z dnia 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, LEX nr 786561.

17Wzorzec ten wskazuje się zarówno w doktrynie cywilistycznej, jak i karnistycznej. Por. T.D. Nagórska, Reguły ostrożnego postępowania, s. 7; R. Patryn, Określenie zasady postępowania lekarza…, s. 82.

18R. Patryn, Określenie zasady postępowania lekarza…, s. 82.

19W. Dubis [w:] E. Gniewek (red.), Kodeks cywilny. Komentarz, wyd. 2, Warszawa 2006, s.

667.

20R. Patryn, Określenie zasady postępowania lekarza…, s. 82.

21Zob. wyrok SN z dnia 18 stycznia 2013 r., IV CSK 431/12, LEX nr 1275006.

22Zob. K. Żaczkiewicz-Zborska, SN: błąd medyczny, a nie niepowodzenie lekarskie, http://www.lex.pl/czytaj/-/artykul/sn-blad-medyczny-a-nie-niepowodzenie-lekarskie.

23Portal orzeczeń Sądu Apelacyjnego w Łodzi, wyrok SA w Łodzi z dnia 16 stycznia 2014 r.,

I ACa 1148/12,

http://orzeczenia.lodz.sa.gov.pl/content/$N/152500000000503_I_ACa_001148_2012_Uz_20

14–01–16_001.

24Troska o pacjenta powinna być głęboko zakorzeniona w postępowaniu lekarza.

25Sprawy typu sponge cases bardzo często były przedmiotem sporów w doktrynie oraz judykaturze. Początkowo spory te koncentrowały się na zakwalifikowaniu pozostawienia ciała obcego w organizmie pacjenta do błędu lekarskiego, z czasem linia orzecznicza wraz ze stanowiskiem doktryny zmierzała ku przeciwnemu stanowisku, które obecnie należy uznać za dominujące w orzecznictwie światowym. Z bardzo bogatej linii orzeczniczej oraz stanowisk przedstawicieli doktryny należy wskazać niektóre z nich: wyrok SA w Lublinie z dnia 16 grudnia 2003 r., I ACa 573/03, PiM 2005, nr 1, s. 119; wyrok SN z dnia 17 lutego 1967 r., I CR 435/66, OSNCPiUS 1967, nr 10, poz. 177; M. Sośniak, Glosa do orzeczenia SN z dnia 13 lutego 1962 r., II CR 160/61, PiP 1963, nr 8–9/1, s. 437; B. Popielski, Odpowiedzialność prawna lekarza, [w:] Vademecum lekarza ogólnego, (red.) W. Bruhl, Warszawa 1992, s. 783. 26E. Zielińska (red.) [w:] Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz…, s. 75 i n.

27T.D. Nagórska, Reguły ostrożnego postępowania…, s. 7.

28Tak SN w wyroku z dnia 18 stycznia 2013 r., IV CSK 431/12, LEX nr 1275006.

29Zob. wyrok SA w Katowicach z dnia 8 marca 2013 r., I ACa 26/13, LEX nr 1293609.

30M. Żurek, Należyta staranność lekarza a odpowiedzialność za błąd medyczny, http://www.taxfin.pl/artykul,1672,Nalezyta_starannosc_lekarza_a_odpowiedzialnosci_za_bla d_medyczny.html.